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Conditions pour psychothérapie

D 1er octobre 2004     A Louys Jacques     C 0 messages


 


 Une demande dégagée et verbalisée


 

Dans psychothérapie, il y a « psycho » d’un côté et « thérapie » de l’autre ; le mot de psychothérapie réunit ces termes, mais les met aussi en dialectique et les articule ; il y a :

  • thérapie « du » psychisme, à la demande d’un patient,
  • thérapie « par » le partage du psychisme, grâce à la présence d’un psychothérapeute.

La lecture du mot définit la nécessité de la rencontre de deux personnes dans une psychothérapie pour agir, ensemble, sur un champ psychique commun et ses dérèglements malheureux.

Il faut donc une souffrance partageable. Cette souffrance doit sortir de la confusion de la demande d’origine du patient. Elle doit être comprise et ressentie par le psychothérapeute, avec, parfois, un long travail d’approche et d’élucidation réciproque pour qu’une thérapie se révèle nécessaire. Le dégagement de la demande et sa compréhension est la clef de la mise en route de cette dialectique, puisqu’il faut que l’accord soit verbalisé clairement et précisemment sous peine de s’effondrer au moindre incident.

 


 Un contrat qui sache rester libre


 

Dans ce champ psychique partagé, une fonction refoulée va resurgir douloureusement. Un symptôme va émerger. La définition freudienne du symptôme, comme retour du refoulé, est toujours d’actualité. Ce qu’amène, en plus, la notion de psychothérapie, c’est le partage volontaire de la souffrance en cause entre un psychothérapeute et un patient, pour la travailler. Un partage, qui reste expérimental, pour un travail de soin. Un partage, qui doit s’adapter au type de souffrance psychique rencontré.

La volonté de partager ce champ est la limite de sauvegarde du procédé, pour le patient comme pour le psychothérapeute. Il ne peut y avoir psychothérapie s’il n’y a pas cette liberté de partage, de part et d’autre. Une psychothérapie ne peut être « administrée » par d’autres, même si elle peut être puissamment recommandée ou soutenue. Elle ne peut avoir lieu non plus si l’aliénation du patient est telle qu’il ne jouit plus de cette liberté, si le patient n’a plus la capacité de demander de l’aide ou d’accepter l’aide proposée. Sans oublier l’aliénation éventuelle du psychothérapeute, par exemple son aliénation professionnelle. Ces limites sont importantes et à ne jamais oublier.

Tout ce qui se déroulera en dehors de ce cadre de base, pourra éventuellement être « thérapeutique » mais non « psychothérapique » ; ça pourra même servir à empêcher la création ou le maintien d’une relation psychothérapique.

 


 Une transaction centrée sur le symptôme


 

Une fois l’accord sur la demande fait, une fois la liberté de l’accord réalisée, il s’agit de préciser le but de cet accord : travailler le symptôme et soulager le patient de sa souffrance incompréhensible.

La première étape est d’arriver à reconnaître le symptôme comme tel. Souvent le patient développe longuement un moyen de défense contre le risque d’apparition du symptôme. Si l’on prend ce moyen de défense pour le symptôme lui-même, l’erreur sera complète. Par exemple, certaines personnes luttent contre l’angoisse par des ritualisations et des « obsessions », qui sont autant de détournements de l’attention pour ne pas risquer, justement, de vivre cette attention démesurée qu’est l’angoisse. L’angoisse ressurgit chez eux généralement par l’apparition du « doute ». C’est le « doute » qui est le symptôme et pas l’obsession.

Une autre étape cruciale est d’arriver à maintenir ce symptôme comme symptôme et :

  • ne pas le nier comme souffrance imposée au patient, sans sa volonté, d’une part (avec des considérations du genre : « l’angoisse, ça n’existe pas »)
  • ou ne pas y coller comme retour « réussi » du refoulé, d’autre part, en cherchant à affirmer cette souffrance comme, au fond, nécessaire au fonctionnement psychique. Par exemple, l’angoisse sera banalisée comme simple vigilance exagérée au lieu d’être une souffrance paralysante réellement vécue (avec des phrases du genre : « Nous sommes tous des anxieux... »).

Dramatiser le symptôme peut aussi être une façon de le nier, généralement en le « somatisant » d’urgence. La peur peut devenir paniquante, autour d’un vécu de mort imminente qui nécessite des secours d’urgence. Que l’on pense au maniement tout azimut des psychotropes à l’heure actuelle, pour permettre au patient de supporter éternellement le symptôme et d’enrichir les vendeurs de médicaments, ou que l’on pense aux hospitalisations de tous genres qui viennent interromprent le déroulement de la psychothérapie et la discréditer comme, de toute façon, insuffisante. Les médecins généralistes sont souvent en première ligne pour faire ainsi rater une relation psychothérapique.

 


 Le soin par « prescription du symptôme »


 

Le psychothérapeute doit pouvoir aller plus loin dans sa jointure de travail avec son patient. Il doit y introduire une action positive, à savoir : trouver comment « prescrire le symptôme ».

Si le symptôme est bien un retour du refoulé surgissant dans tel ou tel registre psychique, il s’agit d’un retour du refoulé pathologique. Ça fonctionne de travers, ça fait souffrance. Ce symptôme a une double origine :

  • il naît à la fois d’un « accident », de quelque événement de vie qui vient bouleverser le psychisme du patient ,
  • mais il naît aussi du fonctionnement de fond du psychisme, dont l’écoulement ne peut rester bloqué et distordu éternellement par un refoulement localisé.

Même si une cause, ou une autre, peut être plus apparente, le psychothérapeute doit pouvoir se situer dans l’ensemble de l’économie psychique où fonctionne le sujet. Cette « prescription du symptôme » est, en fait, celle de la fonction refoulée qu’il s’agit de faire échapper au refoulement et de refaire refonctionner heureusement. Il s’agit donc, pour lui, d’une prescription qui soit, à la fois, de circonstance et, à la fois, de fond. Il faut qu’elle soit compréhensible :

  • à la fois, dans le vécu actuel du sujet de la situation psychothérapique, où le symptôme est actualisé dans la relation,
  • à la fois, comme problème chronique et historique du fonctionnement psychique du patient dans ses relations à l’autre, hors situation psychothérapique.

L’art du psychothérapeute pourra s’évaluer à sa capacité à relever ce challenge ! Il ne peut oublier les difficultés de fonctionnement habituel du patient dans ses capacités de fonctionnement autonome que celui-ci à acquises lors de son individuation, où il apprend à être lui-même son propre « autre ». Il ne peut oublier celles de l’intégration sociale du patient, que celui-ci acquiert lors de la phase de socialisation où l’autre, ce sont « les autres ». Il lui faut aussi intégrer les difficultés que présente le patient dans ses relations inter-individuelles. Ces dernières sont les relations sexuées (l’autre comme « autre sexué ») et les relations de maîtrise réciproque issues de la dyade mère-enfant des origines (où l’autre est l’« autre fusionnel » de l’empreinte).

Qu’un symptôme surgisse plus particulièrement dans un de ces quatre registres, n’empêche pas que le psychothérapeute prenne le problème par tous ses bouts à la fois. Il lui faut garder la souplesse nécessaire à changer de registre pour le travail psychothérapique, dès qu’un déplacement de registre se produira. Il portera cette souplesse en considérant que, si le psychisme peut s’analyser en registres distincts, cela ne l’empêche pas de fonctionner comme un tout. L’analytique ne doit pas occulter l’intégratif et inversement.

« Prescrire le symptôme », comportera donc cet aspect évolutif sous peine de pusillanimité ; l’engagement de départ ne peut préconiser de limite stricte à la durée de la prise en charge de la part du psychothérapeute. Ce n’est pas au psychothérapeute d’avoir une ambition trop limitée, même s’il ne doit pas effrayer le patient par une ambition qui semblerait démesurée. Il s’agit de maintenir, avec tact, les portes ouvertes comme éventualité et ne pas les clore d’avance par les termes du contrat, même dans une prise en charge qualifiée de « psychothérapie brève » dès le départ.

 


 La reconnaissance du symptôme à travers les deux principaux super-modèles théoriques actuels et la connaissance des limites de ceux-ci


 

Reste le problème de la reconnaissance du symptôme, comme blocage de la danse commune que psychothérapeute et patient entreprennent dans leurs rencontres régulières.

Deux écoles distinctes, qui sont autant de conceptions synthétiques partielles du psychisme, associant chacune deux modèles dans une théorie inachevée du psychisme, s’affrontent aujourd’hui dans l’arène scientifique à propos de psychothérapie. Ce sont les écoles psychanalytiques ou psychodynamiques, d’une part et les écoles dites cognitivo-comportementales, d’autre part. Selon que le psychothérapeute fonctionnera dans l’une ou l’autre de ces écoles de pensée, la reconnaissance du registre où sera reconnu le symptôme s’en ressentira.

 

a) Les psychothérapies psychanalytiques :

 

La méthode psychanalytique n’a pas de visée psychothérapique d’emblée comme on le sait. La guérison y est sensée venir latéralement d’un nécessaire travail plus global sur le psychisme. Mais il n’est pas si global que ça, car il se déroule en pratique entre deux pôles principaux :

  • celui des relations sexuées adultes habituelles ;
  • celui des relations dyadiques de maîtrise réciproque des relations mère-enfant caractérisant les débuts de la construction psychique.

Les relations de maîtrise de ce dernier pôle surgissent comme transfert dans des relations normalement sexuées et adultes. Les relations transférentielles viennent subvertir les relations sexuées, en s’opposant même complètement à celles-ci, ce qui permet de les reconnaître.

Ces deux pôles mettent en jeu un « renversement du support » psychique par activation dans l’analyse d’éléments discrets préconscients et dégagement de la base inconsciente, en arrière plan de la relation. C’est ce mécanisme de renversement du support qui permet de dégager un inconscient freudien sous-jacent et de le distinguer du préconscient (Wo Es war, soll Ich werden).

Il est impensable aux tenants de la psychanalyse qu’un psychothérapeute puisse ne pas connaître les articulations de base du psychisme inconscient que Freud a décrit comme « processus primaire » et dont les différentes élaborations et formulations aboutissent aux facettes et sous-écoles actuelles de la psychanalyse. Les tenants de l’autre super-modèle s’en trouveront d’emblée dévalorisés et leurs prétentions scientifiques inouïes et scandaleuses. Car ce sont ces articulations inconscientes partagées dans cette relation psychothérapique, à l’intérieur même du transfert, qui vont être la base du travail de cette école.

Le transfert va servir alors d’axe idéologique pour le travail psychothérapique :

 

relations dyadiques <— axe du transfert —> relations sexuées

 

 

Le transfert va être questionné de façon pertinente dans l’émergence du fantasme et c’est à ce propos que, justement, ce super-modèle va montrer aussi ses limites.

Le fantasme apparaîtra comme régression où la scène sexuelle n’est que prétexte à une relation d’emprise réciproque, en filigrane. Ou il sera considéré, au contraire, comme un dégagement positif de cette relation d’emprise vers la sexuation, selon l’interprétation qui en sera négociée. Mais, seront alors « oubliés » les registres propres de la socialisation et de l’individuation.

Le social et le côté micro-société de la relation thérapeutique, apparaîtra au mieux dans le côté incestueux du fantasme. Or, toute société se base sur la régulation de l’interdit de l’inceste. L’inceste et les mouvements oedipiens, de considérer le social par ce qui lui échappe, voire le dénie, indiqueront au mieux cette impasse de la psychanalyse et son incapacité théorique à ce propos.

De même, l’individuation apparaîtra « oubliée » dans le côté onanique du fantasme pourtant prégnant et dans l’élaboration de la « pulsion » autoérotique partielle. Or, toute individuation se construit nécessairement par le dégagement de l’instinctuel automatique et partiel, et par le développement du contrôle conscient de soi-même comme unité globale, grâce à des auto-apprentissages et des conditionnements (dont le moindre n’est pas l’acquisition du schéma corporel).

La correction que Freud essaya de pratiquer à propos de ces registres, dans l’élaboration des concepts du Surmoi et du Moi de la deuxième topique, ne put vraiment aboutir, toutefois, à ce que les psychanalystes prennent en compte réellement le social et le psychologique, comme registres à part entière, et arrivent à élaborer la symptomatologie qui est propre à ces registres. Ils resteront dans les faits cantonnés à l’axe transférentiel et à sa réaffirmation.

 

b) Les psychothérapies cognitivo-comportementales :

 

L’échec relatif de la psychanalyse dans les registres de la socialisation et de l’individuation a certainement contribué, puissamment, à l’émergence autonome des sciences sociales et psychologiques au 20e siècle.

Les sociologues, depuis Durkheim et son travail sur les suicides et l’anomie, ne cessent de postuler un déterminisme social du comportement humain comme si l’homme, d’être capable de fonctionner en société, était réellement un animal grégaire. Cela les a amené à privilégier l’étude des sociétés les plus totalitaires à ce sujet, comme les sociétés ethnologiques où le mythe est prédominant pour l’individu.

Les psychologues, par contre, ne cessent de postuler un individu autonome avec un psychisme propre et isolable, comme si l’homme, d’être capable de vivre seul et de faire lui-même son propre « autre », si nécessaire, était fondamentalement un animal solitaire et indépendant. Ils ont considéré que tous les symptômes psychiques se résument aux conséquences des déficiences de l’élaboration de soi et des fonctions psychologiques individuelles.

Néanmoins, les considérations comportementales des premiers ou cognitivistes des seconds, bien que contradictoires à première vue, ne purent les empêcher de s’associer dans un super-modèle conjugant la prise en compte des deux registres, quel que soit le point de départ de cette association des registres. La sociologie se penche ainsi volontiers sur les déterminismes sociaux des cas individuels et la psychologie sociale, au fond, voit la société comme une somme d’individus.

Une prise en compte commune des dysfonctionnements sociaux et individuels a donc pu se réaliser progressivement, grâce à cette alliance, et un super-modèle se construire par la réunion de ces deux registres. Des psychothérapies « cognitivo-comportementales » s’en sont dégagées, y compris les très élaborées prises en charge orthophoniques et psychomotrices. La notion de handicap tend actuellement, au mieux, à concrétiser idéologiquement cette synthèse (notamment dans la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé de l’O.M.S. et ses successions), et à constituer l’axe de travail de ces registres associés :

 

comportement social <— axe du handicap —> fonctions psychologiques individuelles

 

 

Mais, ce sont ici évidemment les registres mieux pris en compte par la psychanalyse, qui vont poser problème aux partisans de ce super-modèle, au-delà des attitudes des comportementalo-cogitivistes qui cherchent à dénier formidablement toute scientificité à la psychanalyse.

Le registre de la dyade mère-enfant va pouvoir resurgir dans l’éthologie avec ses comportements d’empreinte où il n’y a ni véritable socialisation, ni réel individualisme possible.

De même, le registre sexué va resurgir problématiquement dans la sexologie, car le désir ou l’affection ne peuvent être traités véritablement sous l’angle d’un comportement de groupe, d’une part, ni considérés, d’autre part, comme purement individuels.

Quelque chose échappe sans cesse à l’alliance d’intérêt de la sociologie/psychologie, par le retour du biologique éthologique et de l’ératisme irrationnel du désir humain. Ce qui permet de comprendre les limites de ce super-modèle et de s’apercevoir que la théorie du champ psychique et de son fonctionnement est encore inachevée.

 


 En conclusion


 

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Les axes idéologiques

 

Je ne doute pas, en expliquant cela, de mécontenter fortement les partisans des coalitions idéologiques, que je viens de décrire. Mais, avoir conscience des limites intrinsèques de ces super-modèles scientifiques du psychisme, est certainement nécessaire au psychothérapeute. Il ne faut pas que ses blocages idéologiques propres, issus de sa formation et de son appartenance à une école de pensée, n’interfèrent de trop dans son travail de soin et n’entravent la souplesse nécessaire au changement de registre, si nécessaire.

La formation actuelle du psychothérapeute doit pouvoir partir de cette critique et non y aboutir comme conséquence de l’évolution lente d’un professionnel qui prendrait de la bouteille et regarderait au-delà de ses barrières protectrices habituelles. Encore faudrait-il que les formateurs, eux-mêmes, soient au clair là-dessus et incitent au courage théorique. L’enjeu de la formation est donc crucial pour l’avenir de la psychothérapie et doit pouvoir échapper aux tenants exclusifs des super-modèles actuels, malgré la force de ceux-ci. Il n’est pas interdit d’émettre des voeux pieux...


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