Déconstruction du concept de schizophrénie

 

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INTRODUCTION

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Depuis un siècle ( Kraepelin - 1896 ; Bleuler - 1908), le concept de schizophrénie sert à repérer des souffrances psychiques affreuses et à les prendre en charge.

Il n’est pas question, ici, de diminuer un tant soit peu l’intérêt de venir en aide aux personnes en difficulté, mais de voir comment le concept de schizophrénie peut être remanié. C’est pour permettre une meilleure prise en charge des souffrances que ce déséquilibre fonctionnel psychique entraîne. Certaines souffrances sont déjà bien repérées, mais d’autres souffrances que le concept de schizophrénie ne discerne ou n’articule pas bien aujourd’hui, méritent un meilleur éclairage. Il nous faut essayer une certaine déconstruction de ce concept qui apparaît comme trop général, trop global, ce que beaucoup ont déjà fait remarquer. Les sous-catégories de schizophrénie des collections cliniques pragmatiques essaient de corriger ce problème ; mais, elles gardent toujours l’aspect de collections de "troubles", sans réelle analyse rationnelle [1].

 

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LA SCHIZOPHRENIE COMME PSYCHOSE TOTALE

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Dans le modèle fonctionnel de psychisme que nous proposons dans ce site, basé sur l’homéostasie généralisée [2] des fonctions psychiques entre pôles opposés, nous avons défini la psychose comme trouble fonctionnel de l’équilibre entre pôle de dualité et pôle de ternarité. La dualité utilise un lien direct entre deux éléments, la ternarité implique un élément tiers, venant réguler cette liaison. C’est la construction et le fonctionnement des pôles ternaires du psychisme qui posent problème, en ce cas.

L’oscillation fonctionnelle psychique qui se produit au mieux, c’est à dire au maximum de contraste, entre un pôle duel et un pôle ternaire, est ici atténuée ou entravée par des difficultés d’utilisation des pôles ternaires, avec toutes les causes possibles de celles-ci. En corollaire, les pôles duels sont trop majorés, trop prégnants, jusqu’au moment de leur effondrement par surcharge. Survient, alors, la réapparition forcée du ternaire dans des symptômes douloureux.

Nous avons distingué deux oscillations principales, mettant en jeu ces difficultés :

• celle qui part du pôle affectif (pôle inhibiteur duel) vers le pôle de l’action structurée (ternaire) ; celui-ci se retrouve refoulé, plus ou moins complètement ; le retour du refoulé prend l’aspect d’un symptôme d’action mal structurée, anormalement impulsive ; nous avons appelé le tableau clinique correspondant comme étant celui de la “psychose affective” ;
• celle qui part du pôle de l’action duelle, secrète, non-repérable, “autistique”, vers le pôle de la réflexion organisée (pôle inhibiteur ternaire) ; celui-ci se retrouve refoulé plus ou moins complètement ; le retour du refoulé a comme aspect un symptôme de réflexion mal organisée et pénible ; nous avons appelé le tableau clinique correspondant comme étant celui de la “psychose dissociative”.

La schizophrénie nous apparaît une pathologie qui rassemble ces deux difficultés fonctionnelles. Il n’est pas impossible, bien sûr, qu’une personne présente ces deux types fondamentaux de psychose en même temps. Elle est, alors, en proie à une difficulté, ou à une quasi impossibilité, d’accès au ternaire tout azimut. Mais considérer, de principe, toute psychose comme schizophrénique, peut avoir comme effet de passer trop vite sur la distinction de ces tableaux cliniques. Cela peut brouiller leur compréhension, en mélangeant tout [3] :

• cela peut amener une difficulté à identifier les divers registres en cause ;
• cela peut, aussi, entraîner directement des difficultés pour repérer les symptômes à l’intérieur de chaque type de psychose.

 

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DIFFICULTE D’IDENTIFIER LES REGISTRES EN CAUSE

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Un des intérêts de ne pas confondre les types de psychoses, est de pouvoir mieux envisager les causes pour chacune des sortes. Pour une personne donnée, qui présente des traits appartenant aux deux types de psychose, les registres qui sont le plus en cause, dans les traits appartenant au tableau de la psychose affective, ne sont pas forcément ceux qui sont aussi en jeu dans les traits qui se rattachent à la psychose dissociative.

Rappelons les quatre sortes de registres envisagés dans ce modèle trans-niveaux, selon la relation privilégiée à l’autre qui en est la base :

• la relation de maîtrise réciproque (registre dyadique)
• la relation à soi-même (registre narcissique)
• la relation aux autres (registre social)
• la relation à l’autre sexué (registre de la relation d’objet)

Par exemple, si nous pouvons avoir chez quelqu’un des symptômes de psychose affective qui ressortent plutôt du registre social, comme des hallucinations auditives persécutrices, nous pourrons avoir comme éléments, chez lui, de la psychose dissociative, des symptômes qui remontent plutôt au lien dyadique, comme des crises d’anxiété etc. Il n’y a pas forcément congruence des registres.

Une nécessaire disjonction des deux types de psychose, au niveau clinique, est donc souvent utile. Bien sûr, des personnes peuvent souffrir de symptômes affectifs et dissociatifs congruents au même registre psychique, mais ce n’est pas forcément le cas pour la majorité des "schizophrènes". Les recherches sur l’étiologie des troubles doivent absolument arriver à prendre en compte ces distinctions, pour pouvoir comprendre une "pluricausalité".

 

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DIFFICULTES POUR REPERER LES SYMPTOMES DE CHAQUE PSYCHOSE

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Un des problèmes majeurs actuels des cliniciens, reste la difficulté de repérer les symptômes appartenant à chaque type de psychose. Car, une conséquence ennuyeuse du succès des classifications statistiques anglo-saxonnes, a été de permettre la reconnaissance partielle des traits défensifs de chaque type de psychose, mais au prix de l’occultation des symptômes correspondants. Et, quand on retrouve ces symptômes décrits dans la schizophrénie, ils sont désamarrés de leurs rapports aux moyens de défense habituels des personnes, moyens de défense qui restent non-reconnus en tant que tel. L’articulation entre moyens de défense et symptômes correspondants, ne peut y être envisagée par manque de base scientifique.

Dans le premier cas, on tord le tableau clinique vers la pathologie de caractère. Dans le deuxième cas, on est trop focalisé sur le symptôme et sa pénibilité. Cela empêche une réelle intelligibilité des troubles. C’est, d’ailleurs, le problème en général des approches pragmatiques, de croire et de faire croire qu’on peut aborder un problème sans réellement le comprendre, en utilisant simplement des recettes d’ "experts" se cooptant les uns les autres.

a / Déjà, la reconnaissance des psychoses affectives n’a été possible, dans ces collections statistiques, qu’en tronçonnant les affects. Elles n’ont retenues, comme pathologique, que les troubles de l’humeur, gaietés et tristesses exagérées, voire irritabilités chez les enfants. Les autres affects pathologiques y sont quasi-ignorés, par exemple les affects de peur pathologique et paralysante qui sont confondus avec l’anxiété chronique. De même, ceux de stupeur intense et prolongée, ne sont reconnus que sous l’angle de la catatonie. Or, il est dans le monde moderne une nette progression des inhibitions affectives à tonalité de peur chronique. Elles dépassent, à mon avis, en fréquence, ceux de la dépression. Cela mériterait de les prendre en considération !

De plus, les symptômes correspondants, c’est à dire les impulsivités agressives, ne sont pas compris comme des échappements aux positions affectives inhibitrices, trop intenses et prolongées. Il s’agit :

• soit, d’impulsivités intérieures, intuitions délirantes ou d’hallucinations pénibles,
• soit, sur le corps même de la personne, d’automutilations et d’auto-agressions diverses,
• soit, vers le prochain, d’actes de domination impulsive et malheureuse, plus ou moins retenus,
• soit, d’impulsivités sexuelles inappropriées.

Le lien, entre ces formes d’impulsivité interne et externe, est même carrément ignoré, dans les classifications officielles.

Les impulsivités de la psychopathie ne sont pas non plus rattachés à ces troubles de l’humeur. Or, ce sont des conséquences de l’effondrement quasi-immédiat des potentialités affectives inhibitrices, suite à une frustration. Ils peuvent aussi être longuement contenus dans les tableaux "affectifs". Il y a, en effet, un continuum clinique entre des tableaux affectifs avec échappements impulsifs rares et lutte prolongée contre leur émergence, et des tableaux de type "borderline", avec des échappements quasi immédiats et une rétention émotive quasi nulle. Ces symptômes impulsifs sont généralement, ou bien rattachés à la schizophrénie en général, comme pour les hallucinations, ou bien à la personnalité antisociale, de conception plus perverse. Leur lien, avec l’échappement des affects pathologiques, est, alors, non repéré. (Voir l’article : Logique clinique de la psychose affective )

b ) Au niveau de la “psychose dissociative”, on peut dire que sa reconnaissance et son émergence progressive, ces dernières décennies, n’ont été obtenues que sous la forme d’une maladie en soi, l’autisme comme “maladie”. Il n’y a pas eu de reconnaissance comme troubles fonctionnels psychiques spécifiques. Du coup, les symptômes correspondants n’ont pas été reconnus comme des troubles appartenant, justement, à cette psychose, c’est à dire comme des échappements des défenses psychiques des personnes ainsi souffrantes ; il s’agit :

• des crises d’angoisse,
• des dissociations psychosomatiques, y compris les troubles "cognitifs" et les troubles du cours de la pensée,
• des phobies sociales,
• des idéalisations amoureuses impossibles...
  (Voir l’article : Logique clinique de la psychose dissociative )

 

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DIFFICULTES D’UN TRAITEMENT RATIONNEL DE LA SCHIZOPHRENIE

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De tout cela, résultent les difficultés de comprendre l’origine des troubles schizophréniques. En découlent les difficultés de prise en charge rationnelle de tels troubles fonctionnels psychiques. Cela concerne aussi l’évaluation des divers traitements préconisés.

Chaque tenant de sa méthode, va plutôt privilégier les repères qui lui seront favorables, ceux qui vont justifier sa manière de voir. Le concept de schizophrénie est actuellement trop utilisé à la carte, car trop vaste pour cadrer efficacement les prétentions à ce niveau. Un époussetage du concept est devenu grandement nécessaire. Cela peut relancer l’intérêt pour le traitement efficace des psychoses. Encore une fois, déconstruire ce concept en clinique, est simplement une façon d’aller un peu plus loin vers l’humanité. Ce n’est surtout pas un retour fétichiste à l’obscurité opaque du réel.

Comme pour les névroses et les perversions, le traitement des psychoses met en jeu l’attachement exagéré à certains pôles psychiques, au détriment de la jouissance vibratoire d’ensemble. La personne en proie à de tels troubles psychotiques, ne "peut/veut" pas utiliser les pôles ternaires, par rapport aux pôles de la dualité psychique. Elle privilégie consciemment (et ne peut faire autrement non plus), l’hédonisme de la singularité, de la spontanéité. Elle le fait, au détriment des plages structurées de la réalité. Le principe de plaisir l’emporte trop par rapport au principe de réalité, qui est, en fait, le choix de la jouissance psychique.

Travailler à l’élucidation des troubles psychotiques est une voie vers la découverte de la nature fonctionnelle du psychisme. De pôles d’attachement pathologique, les pôles psychiques deviennent, alors, des pôles de réverbération, des éléments du réel complices, avec lesquels nous arrivons à danser la miraculeuse danse humaine de la vie.

 

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ET POUR L’AVENIR ?

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Peut-on espérer que les classifications officielles, comme le futur DSM V et son écho obligé du chapitre correspondant de la CIM 11, améliorent la clinique de la schizophrénie à l’aide du concept de "dimension" ? Hélas, pas vraiment. L’approche dimensionnelle ne permettra jamais une intelligibilité de la clinique pour une personne donnée, car elle fige l’évolution dans des tableaux statiques et seulement utiles aux statistiques. Ce qui est logique, puisque cette approche vient des méthodes utilisées lors des enquêtes sociologiques.

Les principales dimensions repérées sont celles-ci [4] :

• dimension délirante (hallucinations, interprétations délirantes),
• dimension de désorganisation (troubles du cours de la pensée),
• dimension négative (aboulie, déficit cognitif)

On voit, tout de suite, que les deux premières dimensions sont des dimensions symptomatiques. La troisième, par contre, est un moyen de défense par la stupeur affective de la psychose affective et le manque d’investissement cognitif suffisant de la psychose dissociative.

C’est donc une vision tout à fait bancale qui va se pérenniser, si le DSM V, prévu pour la prochaine décennie, continue de développer ainsi cette approche [5]